Estudo em CBCT mostra que esse achado radiográfico está associado a dano ao nervo alveolar inferior na maioria dos casos de terceiros molares inclusos.
A exodontia de terceiros molares inferiores inclusos carrega um risco que todo cirurgião-dentista
conhece bem: a lesão do nervo alveolar inferior (NAI). A dificuldade nunca esteve em saber que
esse risco existe, mas em prevê-lo com precisão antes da cirurgia. Um estudo transversal
publicado no Shiraz E-Medical Journal buscou justamente isso, avaliando um sinal radiográfico
ainda pouco explorado na prática clínica: a radiolucência justa-apical (JAR, do inglês juxta-apical
radiolucency).
A radiolucência justa-apical se apresenta como uma área radiolúcida bem delimitada, localizada
lateralmente à raiz do terceiro molar — e não na região apical, como ocorre nas lesões periapicais
mais familiares ao clínico. Os autores compararam, por tomografia computadorizada de feixe
cônico (CBCT), 20 pacientes com radiolucência justa-apical e 20 pacientes pareados por idade
sem esse achado, buscando estabelecer sua relação com o canal mandibular e com a integridade
das corticais ósseas adjacentes. O resultado reforça um ponto que a radiografia panorâmica
isoladamente não consegue resolver: sinais de risco tridimensionais exigem avaliação
tridimensional.
O que o estudo encontrou sobre a relação entre radiolucência justa-apical e o canal mandibular
A análise identificou uma associação estatisticamente significativa entre a presença de
radiolucência justa-apical e o contato direto com o nervo alveolar inferior (P = 0,001). Na maioria
dos casos avaliados, a radiolucência não era um achado isolado no osso esponjoso — ela mantinha
contato anatômico com o canal do NAI, reforçando a hipótese de que a radiolucência justa-apical
representa uma continuidade da lâmina do próprio nervo, e não apenas uma variação de
trabeculado ósseo.
A localização da radiolucência justa-apical em relação ao canal também mostrou diferença
relevante entre os grupos (P = 0,004). Os achados de posicionamento foram:
- radiolucência justa-apical bucal ao NAI: 55% dos casos no grupo com radiolucência justaapical, contra 15% no grupo controle
- radiolucência justa-apical lingual ao NAI: 10% dos casos no grupo com radiolucência justaapical, contra 55% no grupo controle
- radiolucência justa-apical superior ao NAI: 35% dos casos no grupo com radiolucência justaapical, contra 30% no grupo controle
Esse padrão inverte a distribuição esperada com base em estudos anteriores, que descreviam a
radiolucência justa-apical predominantemente na posição bucal em proporção menor. Para o
clínico, a implicação é direta: a presença de radiolucência justa-apical não deve ser interpretada
apenas como “mais um sinal de proximidade” — sua posição específica em relação ao canal muda
o perfil de risco e merece caracterização individualizada, algo que a imagem bidimensional não
entrega com confiabilidade.
O que o estudo encontrou sobre a espessura da cortical óssea
Além da relação espacial com o nervo, os autores avaliaram a integridade das corticais
mandibulares adjacentes à radiolucência justa-apical, usando uma classificação de afinamento em
cinco graus (de J0, sem afinamento, a J4, perfuração completa). O achado mais expressivo do
estudo está aqui: 100% dos casos com radiolucência justa-apical apresentaram algum grau de
afinamento cortical, contra apenas 90% no grupo controle (ou seja, nenhum paciente com
radiolucência justa-apical manteve cortical intacta).
A distribuição da perfuração cortical (grau J4) reforça essa diferença:
- Grupo com radiolucência justa-apical: perfuração cortical em 75% dos casos
- Grupo controle: perfuração cortical em 45% dos casos
- Diferença entre os grupos: próxima da significância estatística (P = 0,06)
Esse dado importa porque conecta dois elementos que muitas vezes são avaliados separadamente
na rotina clínica: a proximidade radicular com o canal e a preservação da cortical óssea. A literatura
já indica que a manutenção da integridade cortical é um fator protetor contra lesão do NAI. Quando
a radiolucência justa-apical está presente, o estudo sugere que essa proteção está comprometida
na quase totalidade dos casos — um dado que altera a leitura de risco pré-operatório de forma
consistente, mesmo com a diferença estatística ainda não plenamente significativa entre os grupos
para a perfuração isolada.
Implicações clínicas: por que a radiografia panorâmica não é
suficiente aqui
Os autores são categóricos ao afirmar que a radiografia panorâmica, por fornecer apenas imagem
bidimensional, não tem capacidade de identificar com confiabilidade a relação entre radiolucência
justa-apical, canal mandibular e espessura cortical. Essa limitação não é nova para quem
acompanha a literatura sobre terceiros molares — mas o estudo adiciona um argumento
específico: mesmo quando a panorâmica sugere proximidade radicular com o canal, ela não revela
se há afinamento ou perfuração da cortical, tampouco a posição exata da radiolucência justa-apical
(bucal, lingual ou superior) em relação ao nervo.
Essa distinção tem peso prático direto no planejamento cirúrgico. Um terceiro molar com
radiolucência justa-apical posicionada lingualmente ao canal impõe uma abordagem cirúrgica
diferente de um caso com radiolucência justa-apical bucal — a via de acesso, o risco de tração do
retalho lingual e a técnica de odontossecção podem mudar conforme essa relação espacial. Sem
uma imagem tridimensional, essa informação simplesmente não está disponível para o
planejamento.
Vale destacar também que os critérios de exclusão do estudo — lesões cariosas, grandes
restaurações, tratamento endodôntico e outras patologias associadas ao terceiro molar — isolam a
radiolucência justa-apical como achado independente, reforçando que sua presença, por si só, já
constitui elemento suficiente para elevar o nível de investigação pré-operatória, sem necessidade
de outros fatores de complicação associados.
A CBCT como resposta à limitação diagnóstica identificada
O estudo conclui que a CBCT superou as limitações da radiografia bidimensional exatamente nos
pontos em que o planejamento cirúrgico mais precisa de informação: relação de contato entre raiz
e canal, posição tridimensional dessa relação e grau de comprometimento da cortical óssea
adjacente. Essa é uma conclusão consistente com o que a literatura de risco de lesão do NAI já
vinha apontando — a diferença é que este estudo caracteriza um sinal radiográfico específico,
ainda pouco reconhecido na prática diária, e demonstra seu valor preditivo dentro de um protocolo
tomográfico padronizado.
Para o cirurgião-dentista que identifica, em uma panorâmica de rotina, uma área radiolúcida lateral
à raiz de um terceiro molar incluso — e não centrada no ápice —, os achados deste estudo
sugerem cautela redobrada. A radiolucência justa-apical não é um achado incidental sem
relevância clínica: é um marcador associado a contato direto com o NAI e a comprometimento
cortical praticamente universal nos casos avaliados.
Da evidência ao planejamento: o papel da tomografia no caso de terceiros molares
Diante de um sinal com esse peso preditivo, a decisão cirúrgica não deveria se apoiar apenas na
imagem panorâmica que o revelou. A caracterização tridimensional da relação entre a raiz, o canal
mandibular e as corticais ósseas — exatamente o que o estudo aponta como decisivo para prever
risco de lesão — é o papel da Tomografia de Mandíbula Total, que permite avaliar volumetricamente
a posição do canal, a espessura cortical remanescente e a localização espacial de achados como a
radiolucência justa-apical nos planos axial e multiplanar.
Em casos com suspeita de proximidade radicular mais complexa, ou quando o planejamento
cirúrgico exige delimitar com precisão a relação entre dente incluso e estruturas anatômicas
adjacentes, a Tomografia para Dente Incluso complementa essa investigação, localizando
tridimensionalmente o elemento e apoiando a decisão entre extração convencional, coronectomia
ou outras condutas conservadoras. A leitura conjunta desses exames por um radiologista
especializado converte um achado incidental de panorâmica em uma informação de planejamento
cirúrgico concreta — reduzindo a margem de incerteza que a imagem bidimensional, por definição,
não consegue eliminar.
Referências: Khojastepour L, Ghasemi M, Rasti S, Hasani M. Evaluation of Juxta-Apical Radiolucency as a Risk Factor for Inferior Alveolar Nerve Damage: A Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) Study. Shiraz E-Med J. 2020;21(10):e93330.